Bulletin d’inscription – Saison 2022/2023



*Nom prénom
Licence n°
*Activités
*Catégorie
*Type licence

  Les libellés précédés d'une * sont des champs obligatoires. Les zones en gris foncé sont réservées au club.
*Adresse
*Ville
*Code postal
*Mobile adhérent Tel. fixe
*Mail principal
  L'adresse mail ci-dessus est transmise à la FFA pour l'établissement de la licence.
*Date de naissance *Sexe
Certificat médical Nouveau certificat  
  ___ J'ai validé sur le site FFA le renouvellement du certificat médical via le questionnaire de santé.
*Type de licence
___ Athlé Découverte ___ Athlé Compétition ___ Athlé Running
___ Athlé Santé ___ Athlé Entreprise ___ Fitness
*Activités
___ Marche Nordique ___ Course sur route ___ Trail
___ Athlétisme ___ Fitness    
*Ville de pratique
___ Nouvoitou ___ Noyal sur Vilaine    
*Informations spécifiques pour les adhérents mineurs
Mobile resp. légal #1 Mobile resp. légal #2
Mail resp. légal #1
Mail resp. légal #2
*Fin de séance ___ J'autorise mon enfant à partir seul à la fin de la séance
Règlements
*Cotisation Remise *Total dû *Payé *Restant dû
___ Paiement groupé
Je, soussigné(e) ___________________________________________ déclare adhérer à l'ACHV ou autoriser l'enfant que je représente à adhérer à l'ACHV.
Fait à __________________________ Signature


Le ____ / ____ / ________