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| Les libellés précédés d'une * sont des champs obligatoires. Les zones en gris foncé sont réservées au club. | |||
| *Adresse | |||
| *Ville | |||
| *Code postal | |||
| *Mobile adhérent | Tel. fixe |
| *Mail principal | |||
| L'adresse mail ci-dessus est transmise à la FFA pour l'établissement de la licence. | |||
| *Date de naissance | *Sexe |
| Certificat médical | Nouveau certificat |
| *Type de licence |
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| *Activités |
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| *Ville de pratique |
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| *Informations spécifiques pour les adhérents mineurs |
| Mobile resp. légal #1 | Mobile resp. légal #2 |
| Mail resp. légal #1 | |||
| Mail resp. légal #2 | |||
| *Fin de séance | J'autorise mon enfant à partir seul à la fin de la séance | ||
| Règlements |
| *Cotisation | Remise | Maillot COMP | *Total dû | *Payé | *Restant dû |
| € | € | € | € | € | |
| Paiement groupé | |||||
| Je, soussigné(e) _________________________________ déclare adhérer à l'ACHV ou autoriser l'enfant que je représente à adhérer à l'ACHV. J'ai pris connaissance du Règlement Intérieur et m'engage à le respecter. Si je suis parent d'un Eveil ou d'un Poussin, je m'engage à accompagner mon enfant sur au moins une séance dans l'année pour assister les coachs. | |
| Fait à __________________________ | Signature |
| Le ____ / ____ / ________ | |